استمارة تقييم

فضلا قم بالإجابة عن الأسئلة التالية بدقة

هذه الاستمارة مبنية على السرية التامة فقط تساعد المعالج على تقيم الحالة وتحديد سير العلاج

الاسم*
يُرجى أن يكون مشابهاً للاسم الذي تواصلت به معنا على رسائل الصفحة
تاريخ التسجيل*

يُرجى كتابة تاريخ اليوم
البريد الإلكتروني*

يُرجى إضافة بريد إلكتروني صحيح لنستطيع التواصل معكم وإرسال المتابعات
تاريخ الميلاد*
النوع*
الحالة الاجتماعية*
المستوى التعليمي*
الدولة*
المحافظة*
كيف عرفتنا*
هل تعاني من أية أمراض نفسية أو عضوية*
ما هي الأدوية الموصوفة لك*
هل تدخن ؟*
إذا كنت مدخناً هل حاولت التوقف عن التدخين من قبل ؟*
إذا كنت تدخن هل ترغب في أن نساعدك للإقلاع عن التدخين؟*
هل تتعاطى أي نوع من المخدرات*
إذا كنت تتعاطى أي مخدر ما هو؟
هل تعرضت لتحرش أو اعتداء جنسي في الصغر ؟*
ما هي مشكلتك الرئيسية*
منذ متى وأنت تشاهد الإباحية؟
كم عدد الساعات التي تقضيها أسبوعيا في المشاهدة ؟
هل حاولت التوقف عن ممارسة العادة السرية ومشاهدة الإباحية من قبل ؟*
كم عدد محاولات التوقف السابقة؟ كم أطول مدة استطعت أن تتوقف فيها؟ومنذ متى كانت آخر محاولة؟
ما هو السبب في رجوعك بعد توقفك؟
هل طلبت المساعدة من أي شخص من قبل ؟*
إذا كنت طلبت المساعدة فمن هو الذي طلبت مساعدتة ؟
برأيك ما السبب في مشاهدتك للإباحية وممارسة العادة السرية ؟
إذا كنت غير متزوج فهل تفكر بالزواج ؟
هل لاحظت أن ميولك الجنسية قد تغيرت بعد مشاهدتك للإباحية ؟
هل لاحظت أنك أصبحت تشاهد نوعية مشاهد شاذة أو عنيفة ولم يكن ذلك يحدث من قبل ؟
ما هو مستوى إدمانك للإباحية ؟*
من خلال الرابط التالي يمكنك معرفة مستويات الإدمان السبعة واختيار درجة إدمانك (( https://wa3i.page.link/7-lvl )) انسخ الرابط وابحث عنه من خلال متصفحك ثم ارجع واكتب اجابتك
ما هي درجة أهمية التعافي لك وثقتك في تحقيقه ؟*
إختر رقمُا من 1 إلى 10 مع العلم أن رقم 1 يعني أنه ليس مهمُا و 10 يعني أنه مهم إلى أبعد حد
هل تعاني عرض أو أكثر من الأعراض التالية ؟*
- مشاعر الحزن والدونية
- القلق والاضطراب
- التعرض لصدمة نفسية
- ًتغير المزاج من عالي جداً إلى منخفض جدا
اكتب قائمة بكل السلبيات التي أحدثتها مشاهدة الإباحية في حياتك*
اكتب قائمة بالمشكلات التي ستواجهها إذا تركت الإباحية*
اكتب قائمة بالأشياء الإيجابية التي ستكتسبها لو تركت الإباحية*
بعد كتابة تلك القوائم ماذا تريد أن تربح وما يخيفك أن تفقده بسبب الإباحية استنادا لما كتبتة بالقوائم الثلاث السابقة؟
من تريد أن تكون؟*
في بداية رحلة التعافي وبعد أن تعرف الأسباب الشخصية التي تدفعك للإقلاع عن الإباحية عندها تكون قد تعرفت على نفسك ، نريد أن تجيب على السؤال "من تريد أن تكون" ؟
*
- تأكد من جميع بياناتك وأنك لم تهمل أي خانة مهمة
- لا تنسَ نسخ الكود الذي سيظهر لك بعد اعتماد الاستمارة وإعطائه للمعالج الذي يتابع معك عبر الرسائل الخاصة في صفحة واعي

استمارة التقييم

فضلا قم بالإجابة عن الأسئلة التالية بدقة